L'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE
Franchises, participation aux frais et plafonds
En général, les régimes d'assurance complémentaire ne couvrent pas la totalité
des frais admissibles. Il se peut que, au début de chaque année du régime, vous
ayez à acquitter une franchise, c'est-à-dire une petite partie des frais engagés par
vous-même et par vos personnes à charge. Les franchises sont le plus souvent de
25 ou de 50 $ par personne assurée. La franchise peut également s'appliquer
par famille plutôt que par personne; ainsi, il se peut que vous ayez à acquitter les
premiers 75 $ de frais admissibles engagés en début d'année par deux membres,
quels qu'ils soient, de votre famille. Certains régimes prévoient aussi une franchise
par service (p. ex., 5 $ par ordonnance).
Si votre régime comporte une clause de participation, vous aurez à payer, en sus
de la franchise, un pourcentage des frais admissibles engagés. Le pourcentage
est en général de 10 ou de 20 p. 100 des frais admissibles; il peut être plus
élevé pour certains types de services (p. ex., 50 p. 100 pour les services de
restauration dentaire majeure ou les traitements orthodontiques).
De nombreux régimes prévoient également l'application de plafonds, c'est-à-dire
de montants maximaux de couverture par période déterminée pour certains
produits et services comme les lunettes ou les traitements orthodontiques. Parfois,
les plafonds s'appliquent au total des prestations payables par année ou durant la
vie de l'assuré.
Il est très important de savoir quels sont la franchise, le pourcentage des frais
laissé à votre charge et les plafonds qui s'appliquent aux frais admissibles. Vérifiez
bien ce que prévoit votre régime.
Évaluation du plan de traitement
Pour les frais importants, notamment ceux engagés pour des restaurations dentaires
majeures, il est possible que vous deviez obtenir auprès de l'assureur, avant que le
traitement ne soit entrepris, une évaluation du plan de traitement ou une évaluation
des prestations qui seront payées par l'assureur. L'évaluation du plan de traitement
vous permettra de savoir quelle part des frais d'un traitement précis sera couverte
par le régime et quelle part sera à votre charge. Vous serez aussi en mesure de
déterminer si une plus grande part des frais peut être couverte grâce à la
coordination des prestations payables aux termes de votre régime avec celles
prévues par le régime de votre conjoint (voir plus loin).
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