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COMMENT S'EFFECTUE LE
CALCUL DES PRESTATIONS?
Le régime qui est le premier payeur calcule les prestations payables comme s'il était
le seul régime en cause, c'est-à-dire comme dans le cas de toute autre demande de
règlement.
Le régime qui est le second payeur calcule les prestations payables pour chaque élément figurant sur la demande de règlement, en limitant sa responsabilité au moindre :
• de la somme qu'il aurait versée s'il avait été le premier payeur;
• de 100 % des frais admissibles moins les prestations versées par le premier
payeur.
Le total des sommes réglées par l'ensemble des régimes ne peut excéder 100 % des
frais maladie ou dentaires admissibles. Dans certains cas, le total des sommes
réglées par l'ensemble des régimes peut être inférieur aux frais payés de sa poche
par l'assuré.
Certains régimes prévoient un nombre limité de consultations médicales ou dentaires
par année (p. ex., une consultation tous les neuf mois), tandis que d'autres prévoient
un plafond annuel de prestations. Dans ces cas, si un régime (premier et/ou second
payeur) verse quelque fraction que ce soit des frais de la consultation, celle-ci
compte pour une consultation et les prestations comptent dans l'atteinte de tout
plafond applicable, et ce, au titre des deux régimes.
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